世界艾鄉資訊-熱敏灸輔助治療中度肝癌痛的療效及對TNF

(浙江省麗水市中心醫院，世界艾鄉資訊-麗水 323000)

肝癌是我國高發的惡性腫瘤，其發病率及死亡率分別位居惡性腫瘤的第三、二位[1]。而至醫院就診的肝癌患者多數已是晚期，疼痛是其最為常見的癥狀之一。肝癌痛發生率高達75%[2]。癌痛明顯加重肝癌患者痛苦，嚴重影響患者的生存質量。WHO提出的三階梯止痛方案是目前西醫臨床最主要的治療依據，第一階梯予阿司匹林、布洛芬等非阿片類藥，適于輕度疼痛患者;第二階梯予可待因、二氫可待因等弱阿片類藥，適于中度疼痛或使用第一階梯藥物后疼痛仍持續存在的患者;第三階梯予嗎啡、芬太尼等強阿片類藥，適于重度疼痛或使用第二階梯藥物后疼痛仍持續存在的患者[3]。而第一階梯非阿片類藥物?？梢鹣涣?、惡心嘔吐、食欲不振、腹瀉甚至胃腸出血等胃腸道不良反應，對心血管系統、血液系統亦有明顯損害[4];阿片類藥物常誘發中樞抑制(嗜睡、過度鎮靜等)及呼吸抑制(呼吸次數減少)癥狀，且易成癮[5]。故患者及家屬對西藥治療的接受度普遍不高。作為中醫外治法的一種，艾灸因其安全、有效的優勢被越來越多地運用于癌痛治療[6]。但關于艾灸治療肝癌痛的臨床療效及機制研究較為少見。因此，本研究采用熱敏灸輔助治療中度肝癌痛，觀察其臨床療效及對患者血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-2(interleukin-2，IL-2)的影響，現報道如下。

選取2016年3月至2019年2月于麗水市中心醫院收治的中度肝癌痛患者60例。運用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡及病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 西醫診斷標準

①參照《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[7]的診斷標準，并經影像學和術后病理確診;②肝區或上腹部疼痛，癌痛數字分級法(numeric rating scale，NRS)評分范圍為4～6分[8]。

1.2.2 中醫辨證標準

符合正虛瘀結證的辨證標準[9]。主癥為右脅肋或上腹部刺痛，右脅肋下痞塊;次癥為神倦乏力，納差，面色萎黃，舌質淡紫或無苔，脈細。

①同時符合西醫診斷標準及中醫辨證標準;②年齡18～70歲;③預計生存期超過2個月;④知情同意，自愿受試者。

①合并心腦血管系統、呼吸系統、泌尿系統等嚴重原發病者;②妊娠期、哺乳期婦女;③神志不清，不能配合完成本試驗者;④轉移性肝癌。

予鹽酸曲馬多緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司生產，國藥準字H19980214)口服治療，每次100 mg，每12小時口服1次，連續服用2周。

在對照組治療基礎上予熱敏灸治療。取章門(右)、日月(右)、血海(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)?；颊呷⊙雠P位，暴露局部皮膚，醫者首先進行熱敏穴的探查，用點燃的艾條在穴位附近施行回旋灸，當患者感受到透熱、擴熱、傳熱、局部無熱遠部熱等熱敏現象時，該部位即為熱敏穴;找到熱敏穴后，醫者再對該點持續施行溫和灸，每次治療以熱敏現象消失為度[10]。重復上述步驟，灸完所選穴位。每日1次，連續治療2周。

3.1.1 疼痛程度評分

采用NRS評判疼痛程度。NRS評分范圍為0～10，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛[8];1～3分代表輕度癌痛，4～6分代表中度癌痛，7～10分代表重度癌痛。

3.1.2 24 h疼痛時間

觀察并記錄兩組患者治療開始前一天及治療完成后第一天的24 h內疼痛總時間。

3.1.3 24 h睡眠時間

觀察并記錄兩組患者治療開始前一天及治療完成后第一天的24 h內睡眠時間。

3.1.4 生存質量評估

采用肝癌患者生存質量測定量表(quality of life scale for liver cancer，QOL-LC)[11]評估患者生存質量。QOL-LC包括軀體功能、心理功能、癥狀/不良作用和社會功能4方面。得分越高，表示生存質量越好。

3.1.5 血清學指標

于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血。采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清TNF-α及IL-2含量。

以NRS評分的減分率作為療效評定標準[12]。減分率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

顯效:NRS減分率＞75%。

有效:NRS減分率為25%～74%。

無效:NRS減分率＜25%。

總有效率=[(顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

采用SPSS20.0軟件進行統計分析。計數資料用卡方檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4.1 兩組臨床療效比較(表2)

表2 兩組臨床療效比較 (例)

觀察組總有效率為 96.7%，對照組為 76.7%，觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后NRS評分比較

兩組治療前NRS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后 NRS評分均較治療前明顯降低(P＜0.05)，且觀察組 NRS評分明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NRS評分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后NRS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 NRS評分對照組 30 治療前 5.17±0.70治療后 2.10±1.091)觀察組 30 治療前 5.23±0.82治療后 1.33±1.091)2)

3.4.3 兩組治療前后24 h疼痛時間、睡眠時間比較

兩組治療前24 h疼痛時間、睡眠時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后24 h疼痛時間、睡眠時間均有所改善(P＜0.05)，且觀察組24 h疼痛時間、睡眠時間均優于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后24 h疼痛時間、睡眠時間比較(±s，h)

表4 兩組治療前后24 h疼痛時間、睡眠時間比較(±s，h)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 24 h疼痛時間 24 h睡眠時間對照組 30 治療前 7.50±1.68 3.57±1.04治療后 4.87±1.191) 4.51±0.941)觀察組 30 治療前 7.43±1.79 3.33±1.03治療后 3.20±1.581)2) 6.17±1.581)2)

3.4.4 兩組治療前后QOL-LC評分比較

兩組治療前軀體功能、心理功能、癥狀/不良作用及社會功能評分及總評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項子評分及總評分均明顯升高(P＜0.05)，且觀察組各項子評分及總評分明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

3.4.5 兩組治療前后血清TNF-α、IL-2水平比較

兩組治療前血清TNF-α、IL-2水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后對照組血清TNF-α、IL-2水平無明顯變化(P＞0.05)，觀察組血清 TNF-α、IL-2水平明顯改善，且與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表5 兩組治療前后QOL-LC評分比較 (±s，分)

表5 兩組治療前后QOL-LC評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 軀體功能 心理功能 癥狀/不良作用 社會功能 總評分對照組 30 治療前 30.13±6.77 28.00±7.19 28.57±5.25 27.77±5.13 114.47±10.56治療后 36.47±6.041) 32.50±8.021) 32.63±4.061) 32.07±4.041) 133.67±12.661)觀察組 30 治療前 30.90±8.13 29.27±7.53 32.70±3.95 27.10±4.17 119.97±10.61治療后 39.00±4.861)2) 36.93±7.201)2) 35.63±3.931)2) 38.73±4.611)2) 150.30±11.551)2)

表6 兩組治療前后血清TNF-α、lL-2水平比較(±s，ng/L)

表6 兩組治療前后血清TNF-α、lL-2水平比較(±s，ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間TNF-αIL-2對照組 30 治療前 157.95±21.13 265.92±51.05治療后 158.64±20.67 283.75±44.96觀察組 30 治療前 153.51±20.06 281.02±44.53治療后 132.31±18.701)2) 371.62±40.661)2)

治療期間，對照組出現嗜睡2例，便秘2例;觀察組出現嘔吐1例。不良反應均較為輕微，短時間內可自行緩解。

肝癌痛發病原因、機制較為復雜。首先，肝癌生長對周圍內臟、器官造成機械壓迫而產生疼痛;腫瘤侵襲又造成組織受損，致局部炎性反應產生，釋放的化學介質刺激周圍傷害性受體，通過初級傳入神經到達中樞神經，產生痛感覺[13]。其次，傷害性的診斷、治療方法亦可導致疼痛。肝穿刺、血管造影等檢查刺激傷害性傳入纖維引起癌痛;手術導致的神經損傷、術后感染、化療后的周圍神經炎等皆可致痛[14]。第三，焦慮、抑郁等不良心理因素可加劇疼痛，甚至是引起癌痛的直接原因[15]?？梢?，肝腫瘤本身、傷害性診療、社會心理因素等均會誘發和加重肝癌痛癥狀。

近年的研究表明，TNF-α及IL-2在肝癌痛的發生、進展中起重要作用。TNF-α是一種促炎細胞因子，由激活的巨噬細胞產生。TNF-α水平過高可誘發自發性疼痛、疼痛超敏[16]。高勤等[17]發現，在接種癌細胞后，小鼠的脊髓水平TNF-α mRNA表達增多，并隨疼痛的加重而繼續增加;在鞘內注射 TNF-α單克隆抗體則可有效減輕癌癥疼痛[18]。TNF-α通過環加氧酶途徑誘導前列腺素 2的生成，亦通過 IL-1β、IL-6、IL-8級聯反應激活環加氧酶加快前列腺素2生成。此外，TNF-α還可通過促進白三烯、緩激肽、P物質等活性物質的生成和釋放，誘發、加重癌痛[19]。IL-2是具有免疫調節作用的淋巴因子，由T細胞受抗原刺激產生。其可通過激活T細胞、自然殺傷細胞等效應細胞產生細胞毒性以殺死腫瘤細胞[20]。卞鏑等[21]發現，癌痛患者外周血IL-2及IL-2R mRNA的表達低于健康受試者，經針灸治療后癌痛患者IL-2及IL-2R mRNA的表達明顯增高。這提示，癌痛癥狀與 IL-2水平密切相關。癌痛患者IL-2含量減少可能與T細胞數量減少有關，反應T淋巴細胞的免疫缺陷。

中醫學認為，六淫邪毒、七情內傷、飲食失調、正氣虧虛等皆可致癌痛。癌毒內郁、痰瘀互結、經絡壅塞是癌痛的基本病機，而正氣虧虛是癌痛發生的重要內在因素。因實致痛的，病機多概括為“不通則痛”;因虛致痛的，病機多為“不榮則痛”。本病性質本虛標實，多因虛得病，因實致痛，主要包括氣機郁滯、瘀血阻滯、痰濕凝聚、熱毒蘊結、氣血虧虛及正虛瘀結等證型[22]。其中，正虛瘀結證是癌痛患者最為多見的中醫證型，多由脾胃功能低下，氣血衰少，津液運行輸布失常，致氣虛血瘀、血虛血瘀，“不榮則痛”與“不通則痛”共存，發為本病。故治療正虛瘀結型肝癌痛時，應扶正與祛瘀兼顧。

本研究選用熱敏灸作為常規西藥止痛治療的輔助療法。熱敏灸通過艾灸溫熱刺激作用于熱敏化狀態下的腧穴，激發腧穴傳感，以產生超過傳統艾灸的治療效果。熱敏灸具有傳統艾灸“以溫促通，以溫達補，以通促補，以補促通，通中有補，補中有通，通補互用”的特點，扶陽補氣、溫通經絡、活血化瘀，標本兼顧，適于肝癌痛正虛瘀結證。不同于傳統艾灸的是，熱敏灸更著重于激發腧穴經絡感傳，講究氣至病所，以期達到“敏化腧穴小刺激、機體大反應”目的，提高療效。

章門、日月、血海、三陰交、太沖為本研究所選用的穴位。章門是脾之募穴、臟會，可健脾益氣養血，又為肝經、膽經交會穴，灸之可疏肝理氣、活血止痛，且章門位于肝臟附近，可將熱敏灸之溫熱刺激直接作用于肝臟，加強局部治療效應;日月為膽之募穴、少陽經穴，靠近肝臟，疏肝利膽、行氣活血效佳;血海為足太陰脾經穴位，養血活血，通補兼顧，是治療一切血癥的要穴;三陰交為足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經的交會穴，可健脾益氣、疏肝行氣、補腎固元;太沖為足厥陰肝經原穴、輸穴，是四關穴之一，具有疏肝理氣、養血補血、祛瘀止痛、通經活絡、通調三焦氣機的功能。五穴相配，共奏扶正補虛、疏肝理氣、活血化瘀、行氣止痛之功。

本研究結果顯示，觀察組治療中度肝癌痛有效率明顯高于對照組;觀察組治療后NRS評分、24 h疼痛時間及睡眠時間等疼痛相關指標均明顯改善，且與對照組有明顯差異;觀察組治療后QOL-LC評分明顯提升，且高于對照組;治療后觀察組 TNF-α、IL-2水平明顯改善。這提示，熱敏灸輔助治療中度肝癌痛的療效確切，能明顯改善患者 NRS評分，減少疼痛時間，促進睡眠，改善患者生存質量，這可能與其調整 TNF-α、IL-2水平相關。而本研究仍存在樣本量少、未有對受試者進行跟蹤隨訪等不足，今后需在這些方面進行進一步深入研究。

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